Pflegeleistungen

Beim Krankenkassenwechsel droht eine Neubegutachtung des Pflegegrads. Für Betroffene kann das Leistungskürzungen bedeuten. Doch es gibt Schutzmechanismen.

München – Beim Wechsel der Krankenkasse erfolgt automatisch auch ein Wechsel der Pflegekasse. Dabei besteht die Gefahr, dass die neue Pflegekasse den bestehenden Pflegegrad nicht einfach übernimmt, sondern eine erneute Begutachtung anordnet. Je höher der Pflegegrad, desto umfangreicher sind die Pflegeleistungen. Im schlimmsten Fall könnte eine Herabstufung mehrere hundert Euro an Pflegegeld kosten. Eine solche Entscheidung muss jedoch gut begründet sein.

„Die neue Pflegekasse ist zunächst an die Entscheidung der alten Pflegekasse gebunden“, erklärt Mirco Wöstmann in einem Artikel auf Anwalt.de. Der Rechtsanwalt für Pflegerecht betont, dass die neue Kasse in der Beweispflicht steht. Das bedeutet, dass die Pflegekasse nachweisen muss, dass sich der Gesundheitszustand verbessert oder der Hilfebedarf verringert hat, um den Pflegegrad herabzusetzen. Dafür sind konkrete und stichhaltige Beweise erforderlich.

Pflegegrad kann nicht einfach so geändert werden: Pflegekasse ist in der Beweispflicht

Zur Beweisführung beauftragt die Pflegekasse den medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachter. Paragraf 18 des Sozialgesetzbuchs schützt Versicherte, indem er sicherstellt, dass die Prüfung der Pflegebedürftigkeit schnell, objektiv und professionell erfolgt. Bei Verzögerungen haben Antragsteller das Recht, einen eigenen Gutachter aus einer Liste zu wählen.

Es ist wichtig zu wissen, dass die Erstellung eines neuen Gutachtens nicht automatisch eine Kürzung der Leistungen bedeutet. „Basiert die Herabsetzung lediglich auf einer anderen Bewertung durch den medizinischen Dienst, bleibt der festgestellte Pflegegrad bestehen“, sagt Wöstmann.

Weniger Geld wegen neu berechnetem Pflegegrad – Gutachten prüfen lassen

Ein Beispiel zur Verdeutlichung: Ein Gutachter könnte 2023 festgestellt haben, dass eine Person Hilfe beim Treppensteigen benötigt. Drei Jahre später könnte ein neuer Gutachter zu dem Schluss kommen, dass die Person dies alleine bewältigen kann. Wenn der Gesundheitszustand unverändert ist, handelt es sich um eine subjektive Neubewertung. „Solche Unterschiede rechtfertigen in der Regel keine Herabsetzung des Pflegegrades“, erklärt Wöstmann. In solchen Fällen ist es ratsam, die Gutachten genau zu prüfen und gegebenenfalls eine zweite Meinung einzuholen.

Für Personen, die bereits vor Ende 2016 als pflegebedürftig galten und deren Pflegestufe in einen Pflegegrad umgewandelt wurde, bietet der Besitzstandsschutz (§ 140 SGB XI) Sicherheit. Diese Betroffenen dürfen bei einer Neubegutachtung nicht schlechtergestellt werden als bei der Überleitung 2017. Auch wenn ein Gutachter heute zu einem niedrigeren Ergebnis käme, bliebe der Status unverändert. Ausnahmen bestehen nur, wenn ein höherer Pflegegrad erreicht wird oder keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Letzteres tritt meist ab dem Folgemonat der Mitteilung in Kraft.

Beim Wechsel der Krankenkasse gibt es einiges zu beachten. Der Sozialverband VdK fasst die wichtigsten Informationen für Menschen mit Pflegegrad zusammen:

• Nahtloser Übergang: Bei einem Wechsel sorgt ein automatischer Datenaustausch dafür, dass Ihre Pflegeleistungen stabil bleiben. Sie erhalten von der neuen Kasse zeitnah einen neuen Leistungsbescheid.
• Proaktive Information: Um Verzögerungen zu vermeiden, empfiehlt es sich, die neue Pflegekasse bereits vorab über Ihre aktuellen Leistungen zu informieren.
• Prüfvorbehalt: Beachten Sie, dass kein automatischer Bestandsschutz existiert; die neue Kasse ist rechtlich befugt, eine Neubegutachtung zu veranlassen.
• Leistungskonto & Pflegepersonen: Ihr angesparter Entlastungsbetrag wird übernommen und verfällt nicht. Da Daten zu privaten Pflegepersonen jedoch nicht automatisch übertragen werden, sollten Sie diese der neuen Kasse aktiv mitteilen.
• Verrechnung: Sollte es durch den Wechsel zu Überschneidungen und doppelten Zahlungen kommen, werden diese mit künftigen Leistungen verrechnet oder zurückgefordert.

Sollte der Pflegegrad herabgesetzt oder eine Höherstufung abgelehnt werden, empfehlen Wöstmann und das Portal Finanztip grundsätzlich, Widerspruch einzulegen. Während des Widerspruchverfahrens bleibt der Pflegegrad unverändert, und Betroffene erhalten weiterhin Leistungen entsprechend ihres ursprünglich anerkannten Pflegegrads. (Quelle: Gesetze im Internet.de, Anwalt.de, rightsmart, Sozialverband VdK, Krankenkasse.de) (les)